原创 医脉通 医脉通心血管 2023-12-21 07:46

　　《中国高血压防治指南》是我国高血压临床实践的主要依据，2018年我国修订了该指南，时隔5年，新版高血压防治指南即将发布。今年3月，在2022中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，参与指南修订的多位专家公布了《中国高血压防治指南（2023年）》（简称“新版高血压指南”）更新要点。为进一步加强临床医生对新版高血压指南的认识，在近日召开的第18届亚太高血压学术会议(APCH 2023)、2023中国高血压年会暨第25届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，来自中国医学科学院阜外医院的张宇清教授对新版高血压指南进行了解读。

　　流行病学和危险因素

　　1.我国人群高血压流行情况

　　流行病学调查显示，我国高血压患病率总体呈上升趋势。

　　虽然高血压人群知晓率、治疗率和控制率在逐步提升，但与其他国家和地区相比总体仍处于较低水平，分别达51.6%、45.8%和16.8%。

　　除老年高血压患病率升高外，近年来我国中青年高血压的患病率也呈明显上升趋势明显，且多表现为舒张压增高。与老年高血压相比，中青年高血压在病理生理特点、临床特征、治疗原则等方面都有所差异，需引起重视。

　　2.我国人群高血压发布重要危险因素

　　高钠低钾膳食、超重和肥胖、吸烟、过量饮酒、社会心理因素、高龄等是高血压发病的常见危险因素。除此之外，空气污染、高海拔、高血压家族史、缺乏体力活动、抗肿瘤治疗以及教育程度低等也会影响高血压的发病。

　　血压测量与诊断性评估

　　1.血压测量方法

　　➤常规诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。

　　➤自动诊室血压测量系统将有助于诊室血压测量的规范化。

　　➤应尽可能进行诊室外血压测量（动态血压监测和家庭血压监测），确诊高血压，评估降压疗效，识别白大衣高血压、隐蔽性高血压与难治性高血压。

　　2.诊断性评估

　　高血压诊断和评估至关重要，明确高血压的类型和程度，评估患者的靶器官损害或心脑血管疾病风险，有助于医生制定个性化的治疗方案，改善患者预后。

　　指南推荐的高血压初步诊断评估简易流程图，如图1所示。

　　新版指南首次提出，可以依据诊室外血压（动态血压监测和家庭血压监测）诊断高血压，强调基于诊室血压与诊室外血压确定高血压表型，并进行分类管理。

　　高血压降压目标与策略

　　高血压的本质是心血管综合征，其危害取决于血压升高本身，以及患者所合并的其他心血管病危险因素、靶器官损害和/或心、脑、肾和血管并发症等。因此，高血压的治疗应涵盖以下三方面的内容：

　　1.针对血压升高本身的降压治疗(分级)；

　　2.针对高血压病因的纠正和治疗(分型)；

　　3.针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗(分期)。

　　1.高血压治疗时机和控制目标

　　降压治疗需要综合考虑患者的血压水平以及心血管风险，判断何时进行降压药物治疗：

　　➤对于血压水平130-139/85-89 mmHg的正常高值人群，如果心血管风险为低危/中危，建议进行生活方式干预；如果心血管风险为高危/极高危应立即启动降压药物治疗。

　　➤对于血压水平140-159/90-99 mmHg的高血压患者，如果心血管风险为低危/中危，可进行4-12周的生活方式改善，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗；如果心血管风险为高危/很高危，应立即启动降压药物治疗。

　　➤对于血压水平≥160/100 mmHg的高血压患者，应立即启动降压药物治疗。

　　对于高血压患者，启动降压药物治疗的时机及血压控制目标如图2、表4和表5所示。

　　2.高血压生活方式干预

　　生活方式改善是高血压预防/治疗必不可少的组成部分。所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预，血压正常高值人群也可通过生活方式改善来预防高血压的发生。

　　新指南在减少钠盐摄入、增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、增加运动、保持心理平衡等七项生活方式建议基础上，增加了睡眠管理措施，来帮助患者进一步管理血压水平。

　　3.高血压药物治疗

　　既往指南推荐的常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂五类，及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）。新版指南补充了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新一类常用降压药物。以上六类降压药物和SPC均可作为初始和维持治疗的常用药物。

　　ARNI是一种具有双重调节机制的药物，可以在增强利钠肽系统的同时抑制RAAS系统，从而实现强化降压的作用。沙库巴曲缬沙坦是首个获批的ARNI药物。沙库巴曲可以增强利钠肽系统的功能，促进血管扩张、利尿和抑制交感神经系统及RAAS活性；缬沙坦则可以抑制RAAS系统，降低血压和交感神经系统活性，减少水钠潴留。二者联合应用可以强效降压并有效抑制纤维化和心肌细胞肥大增生。因此，被推荐作为新一类常用降压药物。

　　新指南进一步建议，根据患者目前的血压水平分级，进行单药或联合用药治疗（如图2和表6）。对于合并糖尿病的高血压患者，可考虑选优兼具降压作用的降糖药物，如二甲双胍、GLP-1受体激动剂及SGLT2抑制剂等。

　　除此之外，新版指南还推荐，需要进行药物治疗的血压正常高值患者和1级高血压患者，考虑应用具有平肝潜阳等作用的有循证证据的中成药，以改善高血压相关症状，并辅助降压治疗。

　　4.高血压的器械治疗

　　➤有研究结果证明了经肾动脉去肾交感神经(RDN)治疗高血压的有效性与安全。

　　➤RDN作为临床治疗高血压的新手段，需要在有丰富高血压诊治经验，有能力进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展。

　　➤新指南建议在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展RDN。

　　➤对于排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风险患者、以及药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展RDN。

　　小结

　　《中国高血压防治指南（2023年）》充分结合我国高血压人群特点以及高血压防控现状，对血压的测量，高血压的诊断性评估、降压策略与目标、降压药物和器械治疗等方面进行了详细推荐，为临床医生提供了更全面、更准确的高血压管理方案，将推动我国高血压防治事业的进程。

　　专家简介

　　医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外医院心内科。长期从事高血压与心脏靶器官损害研究与防治工作。擅长疑难高血压、心力衰竭等心血管疾病的诊治。重点从事高血压大规模临床试验等循证医学的研究，包括国家七五攻关课题“中国老年收缩期高血压临床试验(SYST-CHINA),国家九五攻关课题“高血压的治疗研究-非洛地平降低并发症研究”(FEVER)，国家十一五支撑课题“高血压的综合防治研究”（CHIEF），及“中国血压正常高值人群干预研究”（CHINOM），国家“十三五”重大慢性非传染性疾病防控研究肥胖和高血压的生活方式和营养干预技术及策略应用研究，2020年首都科技发展基金远程血压管理项目负责人。是欧洲高血压学会-中国高血压联盟卒中后优化治疗研究（ESH-CHL-SHOT）共同协调人，阿卡波糖干预糖尿病前期合并冠心病研究（ACE）终点委员会成员。

　　现任中国高血压联盟常务理事兼秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员、青年学部主任委员，中国医师协会心衰专业委员会委员，北京高血压防治协会副会长。

　　欧洲心脏病学会Fellow（FESC），国际高血压学会Fellow (ISHF)、欧洲高血压学会(ESH)会员，美国心脏病学院（ACC）会员，国际高血压学会亚太地区顾问团成员。

　　Journal of Clinical Hypertension副主编，Journal of Hypertension、Hypertension Research、Blood Pressure、中华心血管病杂志、中华高血压杂志、中华全科医师杂志、中国医学前沿杂志等杂志编委。

　　所撰写的重要论文多次为国内外高血压防治指南所引用。是2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2019年中华医学会基层高血压诊疗指南执笔人，2020年中国心血管病一级预防指南写作组成员，2020年基层心血管病综合管理指南委员会副主任委员。

　　参加国际高血压学会和欧洲高血压学会多项指南和共识的撰写工作。2013年欧洲高血压学会“国际动态血压共识”专家组成员；2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压和2019年亚洲动态血压共识委员会成员，2020年ISH国际高血压指南和2023年欧洲高血压学会指南评阅人。